TELECONSULTA

NOME COMPLETO *

QUAL SERÁ SUA IDADE EM 31 DE DEZEMBRO DESTE ANO *

QUAL A SUA MASSA CORPORAL TOTAL ("Peso") *

EMAIL *

QUAL A SUA ESTATURA EM CENTÍMETROS *

QUAL SEU GÊNERO? MASCULINO OU FEMININO *

PERIMETRIA
Realize as medidas nos pontos indicados nas figuras

QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU PERÍMETRO CERVICAL? *

QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MENOR PERÍMETRO ABDOMINAL? *

QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MAIOR PERÍMETRO ABDOMINAL? *

QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MAIOR PERÍMETRO DOS QUADRIS? *

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES/AVERSÕES: *

ALIMENTOS PREFERENCIAIS/USUAIS *

1 - Algum médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica? *

Sim Não

2 - Você tem dor no peito provocada por exercícios físicos? *

Sim Não

3 - Você sentiu dor no peito no último mês? *

Sim Não

4 - Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura? *

Sim Não

5 - Você tem algum problema ósseo/articular que saiba que poderia agravar-se com a prática de exercícios físicos? *

Sim Não

6 - Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração? *

Sim Não

7 - Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que o impediria de participar de exercícios físicos sem supervisão profissional? *

Sim Não

8 -Genericamente como você se define como? *

Sedentário Pouco Ativo Ativo ou Muito Ativo

9 - Qual o valor do seu colesterol total, em exame realizado a menos de 180 dias? *

11 - Qual o valor da sua pressão arterial? *

10 - Qual o valor do seu colesterol HDL, em exame realizado a menos de 180 dias? *

12 - Qual o valor da sua glicemia de jejum, em exame realizado a menos de 90 dias? *

13 - Você possui histórico familiar de ataque cardíaco? (Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65 anos) *

Sim Não Não sei

14 - Você é tabagista? (fumante) *

Sim Não Ex-fumante

15 - Consegue sentar com as pernas estendidas e tocar com facilidade a ponta dos pés? *

Sim Não

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