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REDE Dr SPA
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TELECONSULTA DE ASSESSORIA METABÓLICA
SALA DE ENTREVISTA
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E FÍSICOS
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Indica campo obrigatório
NOME COMPLETO
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QUAL SERÁ SUA IDADE EM 31 DE DEZEMBRO DESTE ANO
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QUAL A SUA MASSA CORPORAL TOTAL ("Peso")
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EMAIL
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QUAL A SUA ESTATURA EM CENTÍMETROS
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QUAL SEU GÊNERO? MASCULINO OU FEMININO
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PERIMETRIA
Realize as medidas nos pontos indicados nas figuras
QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU PERÍMETRO CERVICAL?
*
QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MENOR PERÍMETRO ABDOMINAL?
*
QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MAIOR PERÍMETRO ABDOMINAL?
*
QUANTO MEDE EM CENTÍMETROS SEU MAIOR PERÍMETRO DOS QUADRIS?
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DADOS ALIMENTARES
INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES/AVERSÕES:
*
Alimentos que te fazem mal.
ALIMENTOS PREFERENCIAIS/USUAIS
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Alimentos/refeições que ingere usualmente/rotineiramente.
SUPLEMENTOS QUE INGERE. QUAIS E COMO:
*
MEDICAMENTOS QUE INGERE. QUAIS E COMO:
*
DADOS GERAIS DE SAÚDE
1 - Algum médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica?
*
Sim
Não
2 - Você tem dor no peito provocada por exercícios físicos?
*
Sim
Não
3 - Você sentiu dor no peito no último mês?
*
Sim
Não
4 - Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura?
*
Sim
Não
5 - Você tem algum problema ósseo/articular que saiba que poderia agravar-se com a prática de exercícios físicos?
*
Sim
Não
6 - Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração?
*
Sim
Não
7 - Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que o impediria de participar de exercícios físicos sem supervisão profissional?
*
Sim
Não
8 -Genericamente como você se define como?
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Sedentário
Pouco Ativo
Ativo ou Muito Ativo
9 - Qual o valor do seu colesterol total, em exame realizado a menos de 180 dias?
*
11 - Qual o valor da sua pressão arterial?
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Exemplo 130 x 90..........120 x 80..........110 x 70......
10 - Qual o valor do seu colesterol HDL, em exame realizado a menos de 180 dias?
*
12 - Qual o valor da sua glicemia de jejum, em exame realizado a menos de 90 dias?
*
13 - Você possui histórico familiar de ataque cardíaco? (Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65 anos)
*
Sim
Não
Não sei
14 - Você é tabagista? (fumante)
*
Sim
Não
Ex-fumante
15 - Consegue sentar com as pernas estendidas e tocar com facilidade a ponta dos pés?
*
Sim
Não
ENVIAR